Profil Desa

DAFTAR ISIAN

TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan TLOOGOHAJI
Kecamatan SUMBERREJO
Kabupaten/Kota BOJOJONEGORO
Provinsi JAWA TIMUR
Bulan
Tahun
Nama pengisi
Pekerjaan
Jabatan
 

SUMBER UNTUK MENGISI PROFIL DESA/KELURAHAN

 
1. Profil Desa Tahun Lalu
2. Data Potensi Desa

 

Kepala Desa/Lurah,

M U A L I M

I.  PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A. Jumlah Penduduk

Laki-laki

(Orang)

 Perempuan

(Orang)

Jumlah Total
Jumlah penduduk tahun ini

1996

 1917

3913
Jumlah penduduk tahun lalu
Persentase perkembangan (%) (Jmlh L/Jmlh Total) x 100% (Jmlh P/Jmlh Total) x 100%
       
B. Jumlah Keluarga KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga tahun ini

1092

270

1362
Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu
Persentase Perkembangan (%) (KK L/JMLH TOTAL) X 100%) (KK P/JMLH TOTAL) X 100%)
II. EKONOMI MASYARAKAT
A. Pengangguran Jumlah (Orang)
1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun)
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja
B. Kesejahteraan Keluarga (Analisis DDK) Jumlah

(KK)
1. Jumlah keluarga prasejahtera
2. Jumlah keluarga sejahtera 1
3. Jumlah keluarga sejahtera 2
4. Jumlah keluarga sejahtera 3
5. Jumlah keluarga sejahtera 3 plus
6. Total jumlah kepala keluarga
III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO
Sektor Jumlah Jenis Usaha

(Jenis)

 Jumlah Transaksi Nilai Aset

(Rp)

 Nilai Produksi Tahun Ini

(Rp)

 Nilai Transaksi

(Rp)

 Nilai Biaya/Bahan Baku

(Rp)

 Nilai Bahan Penolong/Lainnya

(Rp)

 Biaya Antara

(Rp)

 Jumlah Pendapatan

(Rp)
E. Sektor Pertambangan dan Galian
F. Subsektor Kerajinan
G. Sektor Industri Pengolahan
1.    Subsektor Industri Pakaian
2.    Subsektor Industri Pangan
3.    Industri Pengolahan Migas
4.    Industri Pengolahan Non Migas
5.    Industri …………………….
H. Subsektor Kehutanan
I. Sektor Perdagangan, Hotel Dan Restoran
I.1. Subsektor Perdagangan Besar
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
I.3. Subsektor Hotel
I.4. Subsektor Restoran
J. Sektor Bangunan/Konstruksi
K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank
K.3. Subsektor Sewa Bangunan
K.4. Subsektor Jasa Perusahaan
L. Sektor Jasa-Jasa
L.1. Subsektor Jasa Pemerintahan Umum
L.2. Subsektor Jasa Swasta
L.3. Subsektor Jasa Hiburan Dan Rekreasi
L.4. Subsektor Jasa Perorangan & Rumah Tangga
M.Sektor Angkutan Dan Komunikasi
M.1. Subsektor Angkutan
M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan
M.3. Subsektor Komunikasi
N. Sektor Listrik, Gas & Air Minum
N.1. Subsektor Listrik
N.2. Subsektor Gas
N.3. Subsektor Air Minum
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor)
IV.PENDAPATAN PERKAPITA
A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha
Sektor Usaha Jumlah Rumah Tangga

(Keluarga)

 Jumlah Anggota Rumah Tangga

(Orang)

 Jumlah Rumah Tangga Buruh

(Keluarga)

 Jumlah Anggota Rumah Tangga Buruh

(Orang)

 Jumlah Pendapat an Perkapita

(Rp)
1. Pertanian =(Jumla h Rata2 petani/bulan x 12 Bulan)/jumlah Petani)
2. Perkebunan
3. Peternakan
4. Perikanan
5. Kerajinan
6. Pertambangan
7. Kehutanan
8. Industri Kecil, Menengah Dan Besar
9. Jasa Dan Perdagangan
B. PENDAPATAN RILL KELUARGA
·      Jumlah Kepala Keluarga (KK)
·      Jumlah Anggota Keluarga (Orang)
·      Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga (Rp)
·      Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang Bekerja (Rp)
·      Jumlah Total Pendapatan Keluarga (Rp)
·      Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga (Rp)
V. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR
Sektor Mata Pencaharian Jumlah Pemilik Usaha (Orang) Jumlah Pemilik Usaha Perorangan

(Orang)

 Jumlah Buruh/

Karyawan/ Pengumpul

(Orang)
1. Pertanian
2. Perkebunan
3. Peternakan
4. Perikanan
5. Kehutanan
6. Pertambangan dan Bahan Galian C
7. Perdagangan
7. Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga Jumlah

(Orang)
  • Montir
  • Tukang batu
  • Tukang kayu
  • Tukang sumur
  • Pemulung
  • Tukang jahit

2
  • Tukang kue
  • Tukang anyaman
  • Tukang rias
·         Pengrajin industri rumah tangga lainnya
8.  Industri Menengah dan Besar
  • Karyawan perusahaan swasta
  • Karyawan perusahaan pemerintah
  • Pemilik perusahaan
10. Sektor Jasa
·         Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan
·         Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan
·         Pemilik usaha informasi dan komunikasi
·         Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi
·         Kontraktor
·         Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata
·         Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata
·         Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya
·         Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya
·         Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran
·         Pegawai Negeri Sipil 12
·         TNI 8
·         POLRI
·         Dokter swasta
·         Bidan swasta
·         Perawat swasta
·         Dukun/paranormal/supranatural 5
·         Jasa pengobatan alternatif 2
  • Dosen swasta
  • Guru swasta
 17
  • Pensiunan TNI/POLRI
 8
  • Pensiunan PNS
  • Pensiunan swasta
  • Pengacara
  • Notaris
·         Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis
  • Seniman/artis
  • Pembantu rumah tangga
  • Sopir
  • Buruh migran perempuan
  • Buruh migran laki-laki
  • Usaha jasa pengerah tenaga kerja
  • Wiraswasta lainnya
·         Tidak mempunyai matapencaharian tetap 95
  • Jasa penyewaan peralatan pesta
 2
VI. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT
A. ASET TANAH Jumlah

(Orang)
  • Tidak memiliki tanah
  • Memiliki tanah antara 0,10-0,2 ha
  • Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha
  • Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha
  • Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha
  • Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha
  • Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha
  • Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha
  • Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha
  • Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha
  • Memiliki tanah antara 1,00- 5,0 ha
  • memiliki tanah antara 5,00- 10 ha
  • Memiliki tanah lebih dari 10 ha
  • Jumlah total penduduk
 3913
B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Jumlah Aset

(Unit)

 Jumlah

(Orang)
·         Memiliki ojek
·         Memiliki becak
·         Meimliki cidemo/andong/dokar
·         Memiliki kapal motor
·         Memiliki bus
·         Memiliki mini bus
·         Memiliki helikopter dan atau pesawat
·         …………………
C. ASET SARANA PRODUKSI
·         Memiliki penggilingan padi 6
·         Memiliki traktor 37
·         Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian
·         Memiliki kapal penangkap ikan
·         Memiliki alat pengolahan hasil perikanan
·         Memiliki alat pengolahan hasil peternakan
·         Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan
·         Memiliki alat pengolahan hasil hutan
·         Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan
·         Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata
·         Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa Perdagangan
·         Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah
·         Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri Migas
D. ASET PERUMAHAN
Jenis Rumah Jumlah (Rumah)
Rumah Menurut Dinding
  • Tembok
  • Kayu
  • Bambu
  • Tanah liat
  • Pelepah kelapa/lontar/gebang
  • Dedaunan
  • ………………
Rumah Menurut Lantai
  • Keramik
  • Semen
  • Kayu
  • Tanah
  • ……………………
Rumah Menurut Atap
  • Genteng
  • Seng
  • Asbes
  • Beton
  • Bambu
  • Kayu
  • Daun lontar/gebang/enau
  • Daun ilalang
  • ……………………….
VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA Jumlah (Keluarga)
·         Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya
·         Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya
·         Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya
·         Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor
·         Jumlah keluarga memiliki kapal barang
·         Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang
·         Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar
·         Jumlah keluarga memiliki helikopter
·         Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang
·         Jumlah keluarga memiliki ternak besar
·         Jumlah keluarga memiliki ternak kecil
·         Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian
·         Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank
·         Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga
·         Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito
·         Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah
·         Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan
·         Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar
·         Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah
·         Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil
·         Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan
·         Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan
·         Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan
·         Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan
·         Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan
·         Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional
·         Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa
·         Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan
·         Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi
·         Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan
·         ……………………………..
·         Jumlah Keluarga seluruhnya
VIII.  PENDIDIKAN MASYARAKAT
A. Tingkat Pendidikan Penduduk Jumlah (Orang)
·         Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin
·         Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak
·         Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental
·         Jumlah penduduk sedang SD/sederajat
·         Jumlah penduduk tamat SD/sederajat
·         Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat
·         Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat
·         Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat
·         Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat
·         Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat
·         Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat
·         Jumlah penduduk sedang D-1
·         Jumlah penduduk tamat D-1
·         Jumlah penduduk sedang D-2
·         Jumlah penduduk tamat D-2
·         Jumlah penduduk sedang D-3
·         Jumlah penduduk tamat D-3
·         Jumlah penduduk sedang S-1
·         Jumlah penduduk tamat S-1
·         Jumlah penduduk sedang S-2
·         Jumlah penduduk tamat S-2
·         Jumlah penduduk tamat S-3
·         Jumlah penduduk sedang SLB A
·         Jumlah penduduk tamat SLB A
·         Jumlah penduduk sedang SLB B
·         Jumlah penduduk tamat SLB B
·         Jumlah penduduk sedang SLB C
·         Jumlah penduduk tamat SLB C
·         Jumlah penduduk cacat fisik dan mental
·         % Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100%
·         % Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100%
B. Wajib belajar 9 tahun  
1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah
C. Rasio Guru dan Murid  
1.        Jumlah guru TK dan kelompok bermain anak
2.        Jumlah siswa TK dan kelompok bermain anak
3.        Jumlah guru SD dan sederajat
4.        Jumlah siswa SD dan sederajat
5.        Jumlah guru SLTP dan sederajat
6.        Jumlah siswa SLTP dan sederajat
7.        Jumlah guru SLTA/sederajat
8.        Jumlah siswa SLTA/sederajat
9.        Jumlah siswa SLB
10.     Jumlah guru SLB
D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat
Jumlah perpustakaan desa/kelurahan Unit
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan Unit
Jumlah perpustakaan keliling Unit
Jumlah sanggar belajar Unit
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah Kegiatan
Jumlah kelompok belajar Paket A Kelompok
Jumlah peserta ujian Paket A Orang
Jumlah kelompok belajar Paket B Kelompok
Jumlah Peserta ujian Paket B Orang
Jumlah kelompok belajar Paket C Kelompok
Jumlah peserta ujian Paket C Orang
Jumlah lembaga kursus keterampilan Unit
Jumlah peserta kursus keterampilan Orang
IX. KESEHATAN MASYARAKAT
A. Kualitas Ibu Hamil Jumlah (Orang)
·         Jumlah ibu hamil
·         Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu
·         Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas
·         Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit
·         Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek
·         Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek
·         Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih
·         Jumlah kematian ibu hamil
·         Jumlah ibu hamil melahirkan
·         Jumlah ibu nifas
·         Jumlah kematian ibu nifas
·         Jumlah ibu nifas hidup
B. Kualitas Bayi Jumlah (Orang)
·         Jumlah keguguran kandungan
·         Jumlah bayi lahir
·         Jumlah bayi lahir mati
·         Jumlah bayi lahir hidup
·         Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan
·         Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan
·         Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg
·         Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental
C. Kualitas Persalinan  
Tempat Persalinan Jumlah (Unit)
·         Tempat persalinan Rumah Sakit Umum
·         Tempat persalinan Rumah Bersalin
·         Tempat persalinan Puskesmas
·         Tempat persalinan Polindes
·         Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak
·         Tempat persalinan rumah praktek bidan
·         Tempat praktek dokter
·         Rumah dukun
·         Rumah sendiri
Pertolongan Persalinan Jumlah (Tindakan)
·         Jumlah Persalinan ditolong Dokter
·         Jumlah persalinan ditolong bidan
·         Jumlah persalinan ditolong perawat
·         Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin
·         Jumlah persalinan ditolong keluarga
D. Cakupan Imunisasi Jumlah (Orang)
·         Jumlah Bayi usia 2 bulan
·         Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1
·         Jumlah bayi usia 3 bulan
·         Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2
·         Jumlah bayi usia 4 bulan
·         Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3
·         Jumlah bayi 9 bulan
·         Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak
·         Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar
E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB
Pasangan Usia Subur Jumlah (Orang)
·         Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun
·         Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun
·         Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun
·         Jumlah pasangan usia subur (Pasangan)
Keluarga Berencana Jumlah (Orang)
·         Jumlah akseptor KB
·         Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik
·         Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral
·         Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom
·         Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil
·         Jumlah pengguna metode vasektomi
·         Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi
·         Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah
·         Jumlah pengguna metode KB obat tradisional
·         Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode ………………
·         Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB
F. Wabah Penyakit Jumlah Kejadian Tahun Ini Jumlah Meninggal
1. Muntaber
2. Demam Berdarah
3. Kolera
4. Polio
5. Cikungunya
6. Flu Burung
7. Busung Lapar
8. Kelaparan
G. Angka Harapan Hidup Jumlah

(Tahun)
·         Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan
·         Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota
·         Angka Harapan Hidup Provinsi
·         Angka harapan Hidup Nasional
·         ……………………….
H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih Jumlah

(Keluarga)
1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali
2. Jumlah keluarga pelanggan PAM
3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan
4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa
5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran
6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum
7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai
8. Jumlah keluarga menggunakan embung
9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air
10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas
Total jumlah keluarga
I. Perilaku hidup bersih dan sehat
Kebiasaan buang air besar Jumlah (Keluarga)
·         Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat
·         Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan
·         Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan
·         Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum
Pola makan P = Ada
·         Kebiasaan penduduk makan dlm sehari 1 kali
·         Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali
·         Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali
·         Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali
·         Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali
Kebiasaan berobat bila sakit

 

 0 = Tidak ada

1 = Sedikit

2 = Banyak
·         Dukun Terlatih
·         Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu
·         Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif
·         Paranormal
·         Obat tradisional dari keluarga sendiri
·         Tidak diobati
·
J. Status Gizi Balita Jumlah

(Orang)
·         Jumlah Balita
·         Jumlah Balita bergizi buruk
·         Jumlah Balita bergizi baik
·         Jumlah Balita bergizi kurang
·         Jumlah Balita bergizi lebih
·
·
·
K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini
Jumlah penderita

(Orang)

 Dirawat di
Rumah

(Orang)

 Rumah Sakit

(Orang)

 Puskes mas

(Orang)
Jantung        
Lever
Paru-paru
Kanker
Stroke
Diabetes Melitus
Ginjal
Malaria
Lepra/Kusta
HIV/AIDS
Gila/stress
TBC
ISPA
Asma
L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat
·         Jumlah MCK Umum  …………….Unit
·         Jumlah Posyandu   ……………..Unit
·         Jumlah kader Posyandu aktif   ……………….Orang
·         Jumlah pembina Posyandu   ……………….Orang
·         Jumlah Dasawisma  …………….  Dasawisma
·         Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif (Orang)   ……………….Orang
·         Jumlah kader bina keluarga balita aktif (Orang)   ……………….Orang
·         Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif (Orang)   ……………….Orang
·         Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi / Tidak
·         Buku data pengunjung Posyandu Diisi / Tidak
·         Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi / Tidak
·         Buku administrasi Posyandu lainnya Jenis
·         Jumlah kegiatan Posyandu Jenis
·         Jumlah kader kesehatan lainnya Orang
·         Jumlah kegiatan pengobatan gratis Jenis
·         Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN Jenis
·         Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan Jenis
·         ………………………………………………………… Jenis
X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
A. Konflik SARA
·         Kasus konflik pada tahun ini Kasus
·         Kasus konflik SARA pada tahun ini Kasus
·         Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga Kasus
·         Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW Kasus
·         Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli Kasus
·         Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain Kasus
·         Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Kasus
·         Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Rp.
·         Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah Orang
·         Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan Orang
·         Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan Orang
·         Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Orang
·         Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik
·         Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Orang
·         Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Rp.
·         Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Buah
·         Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Rumah
·         Jumlah korban luka akibat konflik Sara Orang
·         Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Orang
·         Jumlah janda akibat konflik Sara Orang
·         Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Orang
·         Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hokum Orang
B. Perkelahian

 
·         Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini Kasus
·         Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Kasus
·         Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Kasus
·         Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian

·         Material

 Kasus
·         Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara

·         Hokum

 Orang
C. Pencurian
·         Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini Kasus
·         Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat Kasus
·         Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk

·         Desa/Kelurahan setempat

 Kasus
·         Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api Kasus
·         Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum Orang
D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah
·         Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang

·         korban dan pelakunya penduduk setempat

 Kasus
·         Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang

·         korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat

 Kasus
·         Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang

·         korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya

·         penduduk setempat

 Kasus
·         Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum (Orang) Orang
E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan

 
·         Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi Orang
·         Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini Orang
·         Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan Orang
·         Jumlah kasus sengketa                    warisan, jual beli dan utang

·         Piutang

 Orang
F. Pemakaian Miras dan Narkoba

 
·         Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras Buah
·         Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras Orang
·         Jumlah kasus mabuk akibat Miras Kasus
·         Jumlah pengedar Narkoba Orang
·         Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba Orang
·         Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba Kasus
·         Jumlah kasus kematian akibat Narkoba Kasus
·         Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara

·         Hokum

 Orang
·         Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara

·         Hokum

 

 

 

 Orang

 

 

 

 

 
G. Prostitusi
·         Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat Orang
·         Lokalisasi prostitusi Ada/tidak
·         Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat

·         secara terselubung (warung remang-remang, panti pijat,

·         hotel, dll) (Buah)
·         Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek

·         Prostitusi

 Kasus
·         Jumlah pembinaan pelaku prostitusi (kali/tahun)
·         Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi (kali/tahun)
H. Pembunuhan
Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini Orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk

Desa/Kelurahan setempat

 Kasus
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk

Setempat

 Kasus
Jumlah kasus bunuh diri Kasus
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum Kasus
I. Penculikan
Jumlah kasus penculikan Kasus
Jumlah kasus penculikan dengan korban

penduduk Desa/Kelurahan setempat

 Kasus
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk

Setempat

 Kasus
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara

Hokum

 Kasus
J. Kejahatan seksual
Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini Kasus
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini Kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut

hukum Negara

 Kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut

hukum adat

 Kasus
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar

bagi pekerja seks

 Unit
K. Masalah Kesejahteraan Sosial
Jumlah gelandangan Orang
Jumlah pengemis jalanan Orang
Jumlah anak jalanan dan terlantar Orang
Jumlah manusia lanjut usia terlantar Orang
Jumlah orang gila/stress/cacat mental Orang
Jumlah orang cacat fisik Orang
Jumlah orang kelainan kulit Orang
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan Orang
Jumlah rumah dan kawasan kumuh Orang
Jumlah panti jompo Buah
Jumlah panti asuhan anak Buah
Jumlah rumah singgah anak jalanan Buah
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota Orang
Jumlah penghuni bantaran sungai Orang
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api Orang
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya Orang
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif Orang
Jumlah anak yatim usia 0–18 tahun Orang
Jumlah anak piatu 0–18 tahun Orang
Jumlah anak yatim piatu 0–18 tahun Orang
Jumlah janda Orang
Jumlah duda Orang
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran Orang
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat Orang
Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat Orang
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat Orang
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang Orang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga Orang
Jumlah penduduk eks NAPI Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana . gunung berapi Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana Tsunami Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan Orang
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus Orang
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh Orang
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk Orang
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman Orang
L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri Kasus
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami Kasus
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak Kasus
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua Kasus
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya Kasus
M. Teror dan Intimidasi
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan Kasus
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan Kasus
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk Kasus
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini Kasus
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat Kasus
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal Kasus
N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta
Organisasi Siskamling Ada/ Tidak Ada
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat Ada/ Tidak Ada
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos Ronda (RT)
Jumlah anggota Hansip dan Linmas Orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada / Tidak Ada
Buku anggota Hansip dan Linmas Jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta (Unit) Unit
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah Kegiatan
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan Pos
XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT
A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara
·         Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara Jenis
·         Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara Kegiatan
·         Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika (Jenis) Jenis
·         Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika (Kegiatan) Kegiatan
·         Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya (Jenis) Jenis
·         Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya (Kegiatan) Kegiatan
·         Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ke luar negeri (Kasus) Kasus
·         Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara resmi Orang
·         Jumlah  warga  yang  melintasi  perbatasan  negara  tetangga secara tidak resmi (Orang) Orang
·         Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan Kasus
·         Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat            oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga
·         Jumlah kasus  yang  diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI  dan  Kesatuan  Bangsa  Indonesia  di  desa/kelurahan tahun ini Kasus
·         Jumlah  korban  manusia  baik  luka  maupun  tewas  serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan Orang
·         Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang terjadi tahun ini Kasus
·         Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan  intimidasi  serta  teror  yang  terjadi  di  desa/kelurahan perbatasan antar negara Kasus
·         Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang  terjadi desa/kelurahan ini

 

 Kasus
·         Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi. Kasus
·         Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya Kasus
·         Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah Kasus
·         Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan desa/kelurahan Kasus
·         Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/ pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain Kasus
B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi
·         Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan Jenis
·         Jumlah Wajib Pajak Orang
·         Target PBB Rp.
·         Realisasi PBB %
·         Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB Tindakan
·         Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan Jenis
·         Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Orang
·         Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Rp.
·         Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan %
·         Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan Jenis
·         Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Rp.
·         Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan %
·         Jumlah kasus pungutan liar Kasus
·         Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar Kasus
·         ……………..
C. Partisipasi Politik
1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum
·         Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih Orang
·         Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu Orang
·         Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik Orang
·         Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini Partai
·         Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini Partai
·         Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan Orang
·         Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu Orang
·         Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil Orang
2. Pemilihan Kepala Daerah
·         Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih Orang
·         Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu Orang
·         Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu Orang
3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan
Penentuan Jabatan Kepala Desa 1.    Dipilih masyarakat secara langsung
2.    Dipilih oleh perwakilan masyarakat
3.    Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
4.    Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat
Penentuan Sekretaris Desa 1.    Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota
2.    Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota
3.    Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati/Walikota
Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun 1.    Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat
2.    Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat
3.    Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain
Masa jabatan Kepala Desa ……………………………………………tahun
Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan 1.    Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota
2.    Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung
4. Pemilihan BPD  
Jumlah anggota BPD …………………………………………………orang
Penentuan anggota BPD 1.    Dipilih masyarakat secara langsung
2.    Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat
3.    Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla
4.    Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota
Pimpinan BPD 1.    Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung
2.    Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat
3.    Ditunjuk Camat
4.    Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD
Pemilikan kantor/ruang kerja BPD Ada/tidak
Anggaran untuk BPD Ada/tidak
Produk keputusan BPD tahun ini 1.    Peraturan Desa
2.    Permintaan keterangan dari Kepala Desa … kali
3.    Rancangan Peraturan Desa. … buah
4.    Menyalurkan aspirasi masyarakat …..kali
5.    Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa…. kali
6.    Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa … kali
7.    Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa…. kali
5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan
·         Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan Ada/tidak
·         Dasar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan Desa/LKD 1.    Perdes
2.    Keputusan Kepala Desa
3.    Keputusan Camat
4.    Belum diatur
·         Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K,  LPM, Karang Taruna, Bumdes,Lembaga  Adat,  Kelompok  Tani  dan  lembaga lainnya sesuai ketentuan ………………….   unit  Organisasi
·         Dasarhukumpembentukan Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan/LKK 1.    Keputusan Lurah
2.    Keputusan Camat
3.    Belum diatur
·         Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan kel. ………………….   unit  Organisasi
·         Pemilihan pengurus LKD/LKK 1.    Dipilih oleh rakyat secara langsung
2.    Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah
3.    Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
·         Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk    PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya 1.    Dipilih oleh rakyat secara langsung
2.    Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK
3.    Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/ Lurah
4.    Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
·         Implementasi tugas, fungsi dankewajiban LKD/LKK Aktif/tidak
·         Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK …………………… kegiatan
·         Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Aktif /tidak
·         Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK …………………… kegiatan
·         Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Ada/tidak
·         Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK  termasuk  PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya Ada/tidak
·         Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Ada/tidak
·         Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK  dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD Memadai/kurang memadai
·         Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK …………………………….%
·         Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota  LKD/LKK  termasuk  Dasawisma  dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, danterisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK 1.    Ada dan terisi
2.    Tidak ada atau belum terisi semuanya
·         Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK Berfungsi/tidak
C. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN
1.    Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan
·         Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan ……….  kali
·         Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan …………%
·         Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan …………%
·         Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan kelurahan …………%
·         Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan …………%
·         Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif Ya/tidak
·         Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan Ya/tidak
·         Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif Ya/tidak
·         Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan …………%
·         Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa …………%
·         Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan …………%
·         Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Musrenbangdes/kel …………. kegiatan
·         Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan (RKPD/K) Ada/tidak
·         Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa/Kelurahan (RPJMD/K) Ada/tidak
·         Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan Ada/tidak
·         Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah Kabupaten/Kota dan Provinsi …………… kegiatan
·         Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang …………… kegiatan
2.    Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan  
·         Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang ……….%
·         Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota ……….%
·         Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-Desa ……………kegiatan
·         Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah ……………  kegiatan
·         Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang ……….%
·         Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan ……….%
·         Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan ……….%
·         Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang  dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat ……….%
·         Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada Ada/tidak
·         Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya. Ada/tidak
·         Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah ……  kasus
·         Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat desa/kelurahan ……  kasus
·         Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum ……  kasus
·         Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan …………………   jenis
·         Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan ……………  kegiatan
·         Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota …….……..   kegiatan
·         Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi ……….….   kegiatan
·         Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN …………..   kegiatan
3.    Semangat Kegotongroyongan Penduduk  
·         Jumlah kelompok arisan ……………  buah
·         Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh …………..   orang
·         Ada tidaknya dana sehat Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya Ada/tidak
·         Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada/tidak
·         Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri Ada/tidak
·         Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan Ada/tidak
·         Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa Ada/tidak
·         Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Ada/tidak
·         Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong Ada/tidak
4.    Adat Istiadat
·         Adat istiadat dalam perkawinan Aktif/tidak/pernah ada
·         Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif/tidak/pernah ada
·         Adat istiadat dalam upacara kematian Aktif/tidak/pernah ada
·         Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Aktif/tidak/pernah ada
·         Adat istiadat dalam tanah pertanian Aktif/tidak/pernah ada
·         Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Aktif/tidak/pernah ada
·         Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Aktif/tidak/pernah ada
·         Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam Aktif/tidak/pernah ada
·         Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya Aktif/tidak/pernah ada
·         Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar Aktif/tidak/pernah ada
5.    Sikap Dan Mental Masyarakat
·         Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan …………………   jenis
·         Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar …………………   jenis
·         Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah Ada/tidak
·         Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Ada/tidak
·         Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal Ya/tidak
·         Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga …………………   jenis
·         Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga …………………   jenis
·         Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga …………………   jenis
·         Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya. ………………….  kasus
·         Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya …………………   jenis
·         Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya …………………   jenis
·         Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya …………………   jenis
·         Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan Ya/tidak
·         Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan Ya/tidak
·         Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat Ya/tidak
·         Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri Ya/tidak
·         Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain Ya/tidak
6.    Etos Kerja Penduduk
·         Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Ya/tidak
·         Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Ya/tidak
·         Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Ya/tidak
·         Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Ya/tidak
·         Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain Tinggi/rendah
·         Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain Tinggi/rendah
·         Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota Ya/tidak
·         Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya Ya/tidak
·         Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak Tinggi/sedang
·         Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan Tinggi/sedang/rendah
·         Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen Tinggi/sedang/rendah
·         Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu Tinggi/sedang/rendah
·         Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah Tinggi/sedang/rendah
·         Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan Sering/jarang
·         Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan Tinggi/sedang/rendah
·         Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya Ya/tidak
·         Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat Tinggi/sedang/rendah
XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN
·         Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Ada / Tidak Ada
·         Kepengurusan Aktif / Tidak Aktif
·         Jumlah kegiatan Jenis
·         Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jenis
·         Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatandesa/kelurahan Organisasi
B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN
  Kepen gurusan Buku admi nistrasi Jumlah kegiat an Kelengkap an organi sasi Dasa wisma Kelengkapan organisa si Pokja
1. LKMD/LPM atau sebutan lain
2. PKK
3. Karang Taruna
3. RT
4. RW
5. Lembaga adat
6. BUMDES
7. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat
8. Posyandu
9. Kelompok Tani/Nelayan

Organisasi Perempuan
10. Organisasi Pemuda
11. Organisasi profesi
12. Organisasi Bapak
13. Kelompok Gotong Royong
14. Posyantekdes
15. Organisasi Keagamaan
16 Dasar Pembantukan :
XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN
A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan Jumlah

(Rp)
Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota
Bantuan Pemerintah Provinsi
Bantuan Pemerintah Pusat
Pendapatan Asli Desa
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan
Alokasi Dana Desa
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai
B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah
Penyampaian      laporan keterangan pertanggunganjawab Kepala Desa kepada BPD Ada/tidak
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah kepada masyarakat ………………… jenis
Status        laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Diterima/ditolak
Laporan  kinerja  penyelenggaraan  tugas,  wewenang, kewajiban  dan  hak  kepala  desa  dan  lurah  kepada Bupati/Walikota Diterima/direvisi
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat ………………… jenis
Jumlah      kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan,  pelayanan  dan  pembinaan kemasyarakatan yang  disampaikan kepada kepala desa/lurah ………………. kasus
Jumlah      kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah  pembangunan,  pelayanan  dan  pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah ………………..kasus
C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
1.    PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Gedung Kantor Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Jumlah ruang kerja ……………..  Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik …………………buah
Jumlah meja ……………….. buah
Jumlah kursi ……………….. buah
Jumlah almari arsip ……………….. buah
Komputer ………………….unit
Mesin fax ………………….unit
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa ………………….unit
Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Perangkat Desa/Kelurahan Lengkap/tidak
Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Ada/tidak
Struktur organisasi Ada/tidak
Kartu uraian tugas Ada/tidak
1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak-Diolah/tidak
Buku data Peraturan Desa/Peraturan Daerah Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku administrasi kependudukan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data inventaris Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data aparat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data tanah Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku agenda ekspedisi Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data induk penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data penduduk sementara Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas umum Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rencana pembangunan jangka menengah desa Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kader pemberdayaan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kegiatan pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku inventaris proyek Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Loket pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
Kotak Pengaduan Masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Papan informasi pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
Laporan kinerja tahunan Ada/tidak
Laporan akhir jabatan/memori jabatan lurah/desa Ada/tidak
…………………………………………………
2.    PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD
Gedung Kantor Ada/tidak
Ruangan  Kerja Ada/tidak-Kondisi baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik ……………………….. buah
Jumlah meja ……………………….. buah
Jumlah kursi ……………………….. buah
Jumlah almari arsip ……………………….. buah
Komputer ……………………….. buah
Mesin fax ……………………….. buah
2.B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak-Terisi/tidak
Buku agenda BPD ……….jenis-Terisi/tidak
Buku data kegiatan BPD Ada/tidak-Terisi/tidak
Buku Sekretariat BPD Ada/tidak-Terisi/tidak
Buku Data Keputusan BPD Ada/tidak-Terisi/tidak
………………………. Terisi/tidak
3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN
Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/Tidak-Kondisi

baik/rusak
Alat tulis kantor Aktif/tidak
Barang inventaris ……………………..Jenis
Buku administrasi ……………………..Jenis
Jenis kegiatan …………………….. jenis
Jumlah pengurus ……………………..orang
Jumlah ruang kerja ……………………Ruang
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya Ada/Tidak-Kondisi

baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
3.A. Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik ……………………….. buah
Jumlah meja ……………………….. buah
Jumlah kursi ……………………….. buah
Jumlah almari arsip ……………………….. buah
Komputer ……………………….. buah
Mesin fax ……………………….. buah
D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan
Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan Ada/tidak
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan Ada/tidak
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Ada/tidak
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD Ada/tidak
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing Ada/tidak
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan …………. kegiatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan …………. kegiatan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan …………. kegiatan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN …………. jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan

pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan

 …………… kali
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan

kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing

 …………… kali
2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke desa/kelurahan Ada/tidak
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi Ada/tidak
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Ada/tidak
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Ada/tidak
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi ……….. kegiatan
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan …………….. jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi untuk desa dan kelurahan …………….. jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan …………….. jenis
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Ada/tidak ……… jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Ada/tidak ……… jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan Ada/tidak ……… jenis
3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan
Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa Ada/tidak ……… jenis
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa Ada/tidak ……… jenis
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten /kota kepada desa Ada/tidak ……… jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah. Ada/tidak ……… jenis
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan Ada/tidak ……… jenis
lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa

 

 Ada/tidak ……… jenis
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Ada/tidak ……… jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota Ada/tidak ……… jenis
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD Ada/tidak ……… jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Ada/tidak ……… jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Ada/tidak ……… jenis
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah Ada/tidak ……… jenis
……………………….. ……………..
4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan
Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan peraturan kepala desa Ada/tidak ……… jenis
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan desa dan kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa Ada/tidak ……… jenis
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang- undangan Ada/tidak ……… jenis
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Ada/tidak ……… jenis
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, Ada/tidak ……… jenis
fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan Ada/tidak ……… jenis
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum Ada/tidak ……… jenis
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas Pelaksanaan

tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan

 Ada/tidak ……… jenis
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan. Ada/tidak ……… jenis
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga Ada/tidak ……… jenis
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dankegiatan pemberdayaan masyarakat Ada/tidak ……… jenis
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan Ada/tidak ……… jenis
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat Ada/tidak ……… jenis
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya Ada/tidak ……… jenis
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. Ada/tidak ……… jenis
…………………………………..
…………………………………..